省医保局关于调整城乡居民医保25种重大疾病待遇及结算方式的通知

医疗保障局关于调整城乡居民医保25种重大疾病待遇及结算方式的通知

各市（自治州）医疗保障局，省医保事务中心：

为进一步优化重大疾病保障政策，实现更好地与现行制度政 策衔接，经研究，决定以全省统一的医保信息系统建设为契机， 完善城乡居民重大疾病的管理及结算模式，并对医保经办机构和 定点医疗机构在政策执行中反映的一些问题予以明确，具体事项 如下。

一、25种重大疾病待遇政策适用于省内城乡居民重大疾病 定点医疗机构。跨省异地就医的患者，以及在非重大疾病定点医 疗机构就医的患者，其待遇按参保地普通门诊/住院政策规定执 行。

二、 现行政策规定，重大疾病报销不受“三目录”限制，以 参保患者住院实际发生的医疗总费用计算报销金额，在省级未发 布新的政策之前，继续按现行政策执行，今后逐步过渡到“三目 录”政策内。

三、 从2021年起，所有重大疾病患者基本医保待遇全部归 并到自然年度，重大疾病患者在参保年度（自然年度）内，基本 医保报销金额统一纳入统筹地区年度基金支付限额内累计计算。 2020年内，重大疾病费用限额按照其病种规定的限额据实结算。

四、 重大疾病患者个人自付部分（包括门诊和住院费用）可 进入大病保险合规费用累计。在大病保险和医疗救助政策的衔接 上，原则上按“保险在先、救助在后”的程序予以保障。特殊情 况除外：儿童先天性心脏病、儿童白血病、儿童尿道下裂、儿童 苯丙酮尿症、血友病A、血友病B、老年性白内障明确有医疗救 助报销，按“基本医保+医疗救助”结算后，剩余个人自付费用 再进入大病保险累计。

五、 符合医疗救助条件的救助对象，经基本医保报销后，剩 余个人自付费用达到大病保险起付线的即时启动大病保险报销， 并对经基本医保、大病保险报销后的剩余自付费用给予医疗救 助。累计自付尚未达到大病保险起付线的，其个人自付费用直接 进入医疗救助，救助后剩余自付费用继续进入大病保险累计。如 重大疾病明确有医疗救助报销的，则按“就高”原则计算救助待 遇。

六、 长周期的重大疾病患者原则上一般不允许在周期内变更 定点救治医院。因转院等特殊原因中途退出重大疾病临床路径的长周期患者，不执行重大疾病的报销比例，按照实际发生的医药 费用，依照统筹地区普通门诊/住院政策规定进行报销。

七、 涉及病种的费用限额叠加问题，除现行政策有明确规定: “儿童先心病患者，同时合并房缺、室缺、动脉导管未闭、肺动

脉瓣狭窄、法式四联症中，两种或两种以上者，以费用标准较高 的疾病费用为基础，每合并一种疾病增加该疾病费用标准的30% 费用”外，其他不同大类病种之间，同一病种不同分型或不同治 疗方式之间的限额标准直接叠加。

八、 涉及协议周期跨年度（协议期超过2021年1月1日） 的重大疾病患者待遇衔接按如下方法处理：终末期肾病年度费用 实行定额支付，按实际重大疾病单病种的协议时间，拆分为按季 度、按月结算。其余病种，无论原协议周期何时开始，以2020 年12月31 0 24: 00为节点分割，2020年度以内，费用限额均 按该病种年度总限额费用计算。从2021年起，其费用按自然年 度累计。