黔东南医保发〔2019〕61号关于印发《黔东南州城乡居民基本医疗保险实施方案（试行）》的通知

黔东南州城乡居民基本医疗保险

实施方案（试行）

按照《省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险制 度的意见》（黔府办发〔2019〕28号）、《省医疗保障局国家税务总 局贵州省税务局省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制 度有关问题的通知》（黔医保发〔2019〕61号）和《黔东南州城乡 居民医疗保险基金州级统筹管理实施方案（试行）的通知》（黔东南 府办函〔2019〕119号）等文件要求，为统一全州城乡居民基本医 疗保险制度的待遇标准，结合我州实际，特制定本实施方案。二

—、基本原则

（一） 坚持“以收定支，收支平衡、保障适度、略有节余” 的原则。以住院报销为主、兼顾门诊受益面，确保基金安全运行， 让参保人群最大限度受益。

（二） 坚持分级诊疗的原则。适当提高统筹区域内州县乡三 级住院起付线，着力引导参保人员常见病、多发病首选门诊就诊。 确需住院的，首选基层定点医疗机构住院治疗，防止小病大治， 防范基金风险。

（三） 坚持保障大病待遇的原则。引导患者优先在县域内定 点医疗机构住院；确需到州、省级大医院诊治的疑难重病，提髙 其保障待遇，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参保居民看 不起病和因病致贫、返贫现象的发生。

二、参保覆盖范围

除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民， 根据属地管理和“先登记，后缴费”的原则，参加城乡居民基本 医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）。

（一） 城乡居民原则上在户籍地参加城乡居民医保；

（二） 未在户籍地参保的异地常住人口，可凭居住证在居住 地参加城乡居民医保；

（三） 在校大中专学生以学校为单位在学校所在地参加城乡 居民医保；

（四） 新生儿可在户籍地或父母居住地参加城乡居民医保；

（五） 非从业的港澳台同胞和外籍人员，可凭港澳台居民居 住证、护照以及外国人永久居留证在居住地参加城乡居民医保。

三、 参保缴费期限

城乡居民医保个人按自然年度缴费，采用以集中征缴为主， 零星缴费为补充的参保方式。参保人员应在当年9月1日至12 月31日集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保参保费用。

2020年度的城乡居民医保集中征缴期原则上为2019年9月 至2020年2月底。2021年及以后年度城乡居民医保征缴按集中 征缴期规定执行。

四、 缴费标准及待遇享受条件

集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保费的参保人员，按次年 个人缴费标准缴费，从次年1月1日起开始享受城乡居民医保待 遇。未在集中征缴期缴费的城乡居民，可以通过零星缴费方式参 保，按当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用，从 缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。

（一）新生儿实行动态参保。监护人应当在其出生后90日内 为其办理参保登记并缴费，按当年个人缴费标准缴纳，从出生之 日起享受城乡居民医保待遇；超过90日缴费的，从缴费之日起 60日后开始享受城乡居民医保待遇。

（二） 建档立卡贫困人口新增人员实行动态参保，不受集中 征缴期限制，并享受参保资助政策，个人只缴纳扣除财政资助部 分后的应缴部分。

（三） 参加职工基本医疗保险的人员可在职工基本医疗保险 暂停缴费后60日内参加城乡居民医保，缴费标准为城乡居民当年 个人缴费标准，从缴费之日起享受城乡居民医保待遇；超过60 日的，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。

五、 基金分配及报销模式

城乡居民医保基金总额扣除大病保险基金和州级统筹调剂基 金后设立基本医疗基金，实行“门诊统筹+住院统筹”的报销模式。 门诊统筹基金和住院统筹基金按3:7比例分配，可相互调剂使用。 2019年12月31日以前剩余的家庭账户和个人账户基金由本家庭 成员共同继续使用，在门诊就诊时需先使用完本家庭账户和个人 账户基金后才能进入门诊统筹报销，也可用于冲抵患者住院自付 费用，直至用完为止。 ：

六、 保障待遇

（_）门诊报销

1. 普通门诊统筹报销。普通门诊仅限在参保地县级及以下定 点医疗机构（易地移民搬迁群众可在搬迁居住地县级定点医疗机 构、乡镇卫生院和社区卫生服务中心〈站＞）就诊，享受普通门诊 统筹报销待遇。县级定点医疗机构报销50%,乡（镇）卫生院（含 社区卫生服务中心）和村卫生室报销70%。不设起付线，每人每年 封顶线600元。

2. 慢性病门诊报销。风湿（类风湿）性关节炎、关节病（髓、 膝）、精神病、脑血管病及其后遗症（有严重功能障碍）、高血 压（II、山）、糖尿病（合并心脑肾并发症之一或周围血管病变）、 慢性阻塞性肺气肿、肺心病、活动性结核病、风湿性心脏病、老 年性痴呆、心肌病、哮喘、肾病综合征、慢性肾炎、强直性脊柱 炎、癫痫、肝硬化、慢性活动性肝炎、尘肺、心脏病并发心功能 不全、冠心病、系统性红斑狼疮、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌、 白血病（慢性粒细胞白血病规范药物治疗除外）、再生障碍性贫 血、慢性血细胞减少、甲状腺功能减退、帕金森氏病、重症肌无 力、痛风、恶性肿瘤放疗（重大疾病除外）、恶性肿瘤化疗（重 大疾病除外）、心血管病介入治疗术后一年和器官移植抗排治疗 等37种慢性病，在选定公立定点医疗机构或三级及以上定点医疗 机构门诊发生医疗费用（检查费用除外），不设起付线，报销60%, 年度封顶线20000元。

:高血压、糖尿病未发生靶器官损害的参保人员，其报销标准 为：一级及以下医疗机构报销70%,二级医疗机构报销60%,三级 医疗机构报销50%。不设起付线，年度内高血压病支付限额为800 元，糖尿病支付限额1200元，同一参保人员同时合并高血压和糖 尿病的支付限额2000元。

3. 重大疾病门诊报销。0-18岁儿童先天性心脏病、。-18岁儿 童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药 肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直 肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血 友病B、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、 儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等25种重大疾病（以下简 称25种重大疾病）在省内定点医疗机构发生的门诊医疗费用按当 次就医的定点医疗机构普通住院政策支付，不设起付线，封顶线 计算到年度住院封顶线内。其中：终末期肾病门诊透析治疗、协 议期内的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠 癌门诊规范放化疗，耐多药性肺结核病、重性精神病、慢性粒细 胞白血病、血友病A、血友病B、甲亢、I型糖尿病、急性心肌梗 塞等15种重大疾病按照省级重大疾病政策标准执行，在州内二级 及以上公立定点医疗机构门诊治疗，实行一站式即时结报；在州 外重大疾病定点医疗机构未实行一站式即时结报的，由参保人员 个人凭疾病证明书和门诊发票回参保地申请报销；不设起付线和 封顶线，报销比例80%。

（二）普通住院报销

1 .起付线标准

（1） 统筹区域内（州内）起付线。乡（镇）卫生院（含社区 卫生服务中心）100元；县级定点医疗机构400元；州级定点医疗 机构800元。

（2） 统筹区域外（州外）起付线。省级及省内跨市州定点医 疗机构转诊（备案）1000元，非转诊（非备案）1500元；异地非 直补医疗机构和跨省定点医疗机构转诊（备案）1500元，非转诊

（非备案）2000元。

（3）参保患者每次住院均计算一次起付线。其中：医共体内 因同一疾病在24小时内由定点医疗机构转下级定点医疗机构继续 住院进行恢复治疗的患者，或因特殊治疗需转同级定点医疗机构 继续住院治疗的患者，不计转入定点医疗机构当次住院起付线。 医共体内转入医院必须认可转出医院所有检查结果，本次住院不 得重复重新检查转出医院的检查项目，治疗过程中确需开展判断 治疗效果及预后的检查项目，必须严格按照临床路径指南标准开 展。

:2.封顶线。每人每年最高支付限额25万元。

3 .报销比例

（1）统筹区域内（州内）。乡镇卫生院（含社区卫生服务中心） 报销90%;县级定点医疗机构报销80%;州级定点医疗机构转诊报销 65%,非转诊报销30%;

（2）统筹区域外（州外）。省级及省内跨市州定点医疗机构 转诊（备案）报销60%,非转诊（非备案）报销30%;异地非直补 和跨省定点医疗机构转诊（备案）报销55%,非转诊（非备案）报 销 30%。

（三）特殊病种住院报销

1.住院分娩。孕产妇住院分娩实行限价定额费用报销。平产 （助产）定额报销1200元，剖宫产定额报销2400元，二次剖宫产 定额报销2900元；双胞胎增加160元，多胞胎增加310元，全部纳 入定额报销；参保人员住院分娩发生医疗费用小于定额报销标准 的按照实际发生费用予以报销；确因住院分娩发生严重并发症的, 按照就诊医疗机构报销政策标准予以报销。

2.25种重大疾病报销。25种重大疾病患者在省规定的重大疾 病定点医疗机构住院诊疗，在规定临床路径限额和定额范围内按 省级重大疾病政策标准执行，不设起付线和封顶线。

——终末期肾病透析、滤过和灌流报销90%;

儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、老年性白内障、 儿童尿道下裂等4种重大疾病基本医疗报销80%、医疗救助20%;

——除以上规定的5种重大疾病以外的20种重大疾病基本医 疗报销80%;

——重大疾病患者未在省规定的重大疾病定点医疗机构住 院诊疗或因合并其它并发症等超临床路径住院诊疗发生的医疗费 用，按照普通住院报销政策标准执行。

3. 单孔局麻腹腔镜双极电凝输卵管绝育手术。每例定额报销 600元。

、4.中医诊疗项目报销。中医诊疗项目在住院报销比例基础上 提高7%。

七、支付范围

（一） 城乡居民医保的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施 范围执行全省统一的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊 疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》（以下简称“三 目录” ）o

（二） 特殊材料支付标准

'1 .直补医疗机构。对于单个特殊医用材料报销实行按单价分 段设置起付线。特殊材料在1000元（含1000元）以内全部纳入 报销范围；1001-5000元，国产的个人先自付5%,进口的个人先自 付25%; 5001-10000元，国产的个人先自付10%,进口的个人先 自付30%; 10001-30000元，国产的个人先自付20%,进口的个人 先自付40%;余下费用纳入医疗费用报销范围。

2. 异地非直补医疗机构。不区分国产和进口材料，报销按单 价累计设置起付线。1000元（含1000元）以内的全部纳入报销 范围；1001-5000元，个人先自付10%; 5001-10000元，个人先 自付20%; 10001-30000元，个人先自付30%;余下费用纳入医疗 费用报销范围。

3. 封顶线。每人每年最高支付限额3万元。

（三） 特殊药品支付标准按省医疗保障局统一规定标准执行。

（四） 其它报销规定

* 1.计划生育手术后引起并发症及后遗症且不属于国家免费项 目的纳入报销范围。.

2. 无第三方承担责任的意外伤害、因见义勇为或执行救灾救 援等负伤住院，经意外伤害调查确认后可纳入报销范围。其中， 14周岁以下儿童及患精神疾病的参保人员自残自伤、烧伤、烫伤， 因饮酒诱发的疾病，摄入异物、蛇虫咬伤、蜂蛰伤、中小学学生 校园意外伤害（学校出具受伤者无他方责任证明），突发疾病跌 伤等住院发生的医疗费用，不需作意外伤害调查，纳入报销范围。

3. 院外检查。患者在州内定点医疗机构住院，住院期间因缺 乏相应检查设备需要申请到公立定点医疗机构检查的，所发生的 检查费用全部计入住院费用，一并按照参保患者住院医疗机构报 销政策标准予以报销。

4. 参保人员住院享受其它慈善项目基金救助的医疗费用，在 基本医疗报销时，其报销总费用不得超过当次住院发生的医疗总 费用。

八、 保障措施

（一） 加强领导，明确职责。各县市各部门要充分认识城乡 居民医保制度的重要性，切实加强组织领导，做到统筹协调、相 互配合、密切协作、系统推动，确保各项政策措施及时落实到位。

（二） 加强监管，强化协作。各县市各部门要加强对城乡居 民医保基金筹集、管理、使用情况的监督检查，要加大对违规医 疗服务行为的查处力度，严厉打击骗取、套取医疗保险基金的违 法犯罪行为。要畅通信访、举报、投诉渠道，切实做到有诉必访、 有案必查，形成震慑力。

（三） 加强宣传，营造氛围。各县市各部门要加大城乡居民 医保统筹报销政策的宣传力度，营造良好社会氛围，提高广大人民 群众政策知晓率。

九、 附则

（一） 本方案由州医疗保障局负责解释。

（二） 本方案自2020年1月1日起执行，原新型农村合作医 疗和城镇居民基本医疗保险相关政策停止执行。

（三） 本方案实施后，将会根据国家和省相关政策规定进行 适时调整。

附件：L黔东南州城乡居民基本医疗保险就医管理规定。-

2. 黔东南州城乡居民基本医疗保险不予支付费用的诊 疗项目。

3. 黔东南州城乡居民基本医疗保险转诊转院管理暂行

规定。

附件1

黔东南州城乡居民基本医疗保险就医管理规定

"参保人员在定点医疗机构就医按照规定享受城乡居民医保基 金的报销。

一、 参保人员就诊时凭本人有效城乡居民医保证（卡）和有 效身份证件到定点医疗机构就诊才能享受城乡居民医保政策报销。

二、 本州范围内属于州县两级定点医疗机构执行标准。

（一） 州级定点的二级及以下公立医疗机构按照县级报销政 策标准执行，不需办理转诊转院。

（二） 州级民营定点医疗机构，在参保地按县级定点医疗机 构报销政策标准执行，在非参保地按州级（三级）定点医疗机构 报销政策标准执行；

（三） 县级民营定点医疗机构，与本州范围内其它县（市） 医疗保障部门签订服务协议的按照县级定点医疗机构政策标准执 行；未签订服务协议的，由参保人员回参保地按照异地非直补非 备案报销政策标准执行。

（四） 不属于州县两级定点的医疗机构一律不予报销。

三、 建立转诊转院审批及异地就医备案管理登记制度，具体 办法按照转诊转院有关规定执行。

四、 参保人员在异地非直补医疗机构住院发生的医疗费用最 迟不得超过次年3月31日前向参保地医疗保障部门申报医疗费用 报销，逾期不申报的，一律不得报销。

五、 参保人员在直补定点医疗机构发生医疗费用未进行直补 的，一律按照异地非直补医疗机构报销政策标准执行；在异地非 直补医疗机构就医，不属于就医地定点医疗机构的一律不予报销。

六、 建立完善慢性病和重大疾病管理和审批制度，具体办法 另行制定。

七、 跨年住院报销。对于连续参保人员，住院医疗费用按照 出院年度报销政策标准执行；对于新参保人员，未参保年度发生 的医疗费用，一律按自费或保外费用处理，对参保年度发生的医 疗费用按照报销政策规定标准执行。

附件2

黔东南州城乡居民基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

一、 服务项目类

（一） 挂号费、院外会诊费、家庭病床费、救护车费等。

（二） 自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点 名手术附加费等。

（三） 病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各 种账单工本费、磁卡费等。

二、 非疾病诊疗项目类

（一） 各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痙疮、祛斑、色

素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等 项目。 •

（二） 各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如 重睑术、隆乳术、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正、包 皮环切、狐臭等手术项目。

（三） 糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素 检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿 发育检查等诊疗项目。

（四） 各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

（五） 各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如 各种有偿疫苗（狂犬疫苗除外）、预防接种、疾病普查普治、婚前 体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。

（六） 各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、 疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、 各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指 导和国家规定纳入城乡居民医保支付的诊疗项目外的其它康复项 目等。

（七） 上环、取环、结扎、避孕药具等享受国家计划生育免 费服务的项目。

三、 医用材料类

（一） 眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢） 背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、 轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液 网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

（二） 各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、 按摩器和磁疗用品等治疗器械。

，（三）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

四、 治疗项目类

（一） 各类器官或组织移植的器官源或组织源以及获取器官 源、组织源的费用等。

（二） 除肝脏、心脏瓣膜、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、 造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。 一

（三） 前列腺增生微波（射频）治疗、红外线治疗、可见光 治疗、紫外线治疗、激光疗法、磁疗、电诊断、直流电治疗、中

（低）频脉冲电治疗、共鸣火花治疗、超短波治疗、射频电疗、 静电治疗、空气负离子治疗、超声波治疗、电子生物反馈疗法、 水疗、蜡疗、泥疗、气压治疗、冷疗、电按摩、场效应治疗、氮 気激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇 痛泵等）、深部热疗（肿瘤治疗除外）、内镜逆行阑尾造影术等诊 疗项目。

（四） 镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺 损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。

（五） 气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、 氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、 食疗法、保健性营养疗法等辅助诊疗项目。

（六） 原发性不育（不孕）症、人工受孕、输卵管再通术、 性功能障碍、性病、非医学指征引产和人工流产等发生的医疗费 用。

（七） 各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

五、其他情形

（一） 因打架、斗殴、自伤、自残、自杀（服毒）、吸（戒） 毒、交通违法事故等引发的医疗费用。

（二） 出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

（三） 不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

（四） 未纳入《贵州省医疗服务价格管理》和未取得收费项 目许可的诊疗项目。

（五） 因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等应由 工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用。

六、医疗服务设施

（一） 就（转）诊交通费。

（二） 空调费、电视费、电话费、 保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、

陪护费、护工费、洗澡费、

（三）

等。

（四）

（五）

电炉费、电冰箱费、食品 气等费。

药浴费、理发费、洗涤费

门诊煎药费、中药加工费。文娱活动费、报刊杂志费、

健身活动费。

（六） 膳食费。

（七）鲜花与插花费。