2024年6月13日10时25分许，贵州锦屏经济开发区（以下简称“经开区”）贵州伟华体育科技有限公司年产30万支台球杆生产项目一输送压缩气体PP-R管道安装施工过程中发生触电事故，造成1名施工人员死亡，直接经济损失35万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，锦屏县人民政府成立了由县应急局牵头，县公安局、县住房城乡建设局、县工信商务局、县总工会、锦屏供电局等组成贵州锦屏经济开发区企业自建项目“6·13”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请县纪委县监委、县人民检察院派员参加，同时聘请电气类专家和综合类专家参与事故调查。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议及整改措施建议。

经事故调查认定，贵州锦屏经济开发区年产30万支台球杆生产项目“6·13”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位（人员）概况

1.贵州伟华体育科技有限公司。该公司于2024年4月16日取得锦屏县年产30万支台球杆生产项目备案证明，项目总投资3000万元，建设内容为9659平方米厂房改造，引进数控车床及相关配套设施建设台球杆生产线1条。该公司于2024年6月5日进行工商营业执照登记，法人为吴某华，现场实际负责人（厂长）为刘某，是锦屏县人民政府招商引资企业。该公司于2024年3月12日与锦屏县人民政府签订《贵州省招商引资项目投资合同》，2024年3月20日与经开区城市建设投资有限公司签订《标准厂房租赁合同》，租赁经开区轻工厂房7号楼（共四层）作为公司生产厂房。厂房一楼为备料车间，主要工序是开料、打粗坯、接节；二楼为结构车间，主要工序是球杆结构加工、球杆成型；三楼为涂装车间，主要工序是球杆外观及油漆喷涂；四楼为包装车间，主要工序是成品包装入库。2024年3月下旬至事故发生时，该公司正在做厂房墙体、水电风管及生产设备安装等工作。截至事故发生时，该公司在现场人员仅有刘某和梁某愿2人，刘某为贵州伟华体育科技有限公司厂长，负责厂房装修、水电安装、机械安装等工作；梁某愿为公司技术负责人，负责公司技术工作和协助刘某开展相关工作。公司的厂房装修、水电安装、设备安装等工作均进行外包或由企业雇佣人员施工。

2.天柱县博晟机械维修中心。于2023年2月8日注册，注册地点为天柱县联山街道物流城滨江花园，营业执照类型为个体工商户（个人经营），组成形式为个人经营，其经营者为林某，其店长（实际负责人）为方某康，主要从事电气设备修理、仪器仪表修理、五金产品零售、普通机械设备安装服务、机动车修理和维护等业务。

3.天柱县未来万家五金店。于2021年1月28日注册，注册地点为天柱县联山街道物流城滨江花园，营业执照类型为个体工商户（个人经营），组成形式为个人经营，其经营者为林某，其店长（实际负责人）为方某康，主要从事五金交电、机电、家电、灯具、建材批发和零售业务。

4.方某康，系天柱县博晟机械维修中心店长（实际负责人），同时是天柱县未来万家五金店店长（实际负责人），具体负责两个店子的运营和管理等工作。

5.龙某鑫，系贵州省天柱县高酿镇坪场村人，其本人持有电工特种作业操作证和高处特种作业操作证（该证已失效）。龙某鑫与天柱县未来万家五金店签订了工程承包合同，承接贵州伟华体育科技有限公司螺杆式空压机管道安装项目。袁某林、刘某清、吴某雄3人为龙某鑫在实施该管道安装项目的雇佣施工人员。

以上生产经营单位（人员）之间的关系：贵州伟华体育科技有限公司系建设单位，天柱县博晟机械维修中心系空压机管道安装项目承包和转包实际主体，天柱县未来万家五金店系转包过程的一个壳（即名义主体）[]，龙某鑫是此次空压机安装的施工方。方某康是天柱县博晟机械维修中心和天柱县未来万家五金店店长（实际负责人），系整个空压机安装项目承包和转包的实际操作者。

（二）事故现场相关情况

事故发生地点位于经开区轻工厂房7号楼贵州伟华体育科技有限公司厂房1楼备料车间，贵州伟华体育科技有限公司7号楼是一栋坐西朝东的4层混凝土连体建筑，东临山林、南临8号楼、西临省道S403（省道S403呈南北走向，南至敦寨、北至开发区）、北临7号楼。事故现场经度109.2758249°、纬度26.5150233°，事故现场贵州伟华体育科技有限公司7号楼1楼有东侧1个和西侧2个出入口，1楼西南角与西北角处分别有一个楼梯间，正中区域为在建生产区，在建生产区东侧上方为正在架设的金属风管，风管下方有两个钢脚架，两个钢脚架规格一致，高260cm、长190cm、宽90cm。经现场勘查：发生事故的钢脚架上有两根电线缠绕在上面，电线插板放于地面，该钢脚架旁边发现一个线头断开的热熔机，线头断处可见有明显铜线裸露及电线熔断痕迹，电插板及电源线无明显的熔化、熔断痕迹。另一钢脚架上有一根电线缠绕在上面，钢脚架板上有一个插板和一个热熔机。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.贵州伟华体育科技有限公司。该公司将螺杆式空压机管道安装项目发包给天柱县博晟机械维修中心时，既没有与天柱县博晟机械维修中心签订专门的安全生产管理协议，也没有在相关合同中约定各自的安全生产管理职责。在施工过程中，贵州伟华体育科技有限公司未对龙某鑫施工团队进行统一协调、管理和安全检查。因该公司刚进场建设，还未制定安全生产规章制度和操作规程；未制定和落实安全生产教育和培训计划；未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未制定生产安全事故应急救援预案和开展应急预案。此外，贵州伟华体育科技有限公司在厂房改造项目中未按要求依法履行建设项目安全生产“三同时”手续。

2.天柱县博晟机械维修中心。该单位在未经贵州伟华体育科技有限公司同意的情况下，将承包的螺杆式空压机管道安装项目以天柱县未来万家五金店名义转包给龙某鑫，在转包时，没有考虑龙某鑫是否具备相应安全生产条件，未安排专门人员进行现场安全管理。

3.龙某鑫。龙某鑫不具备安全生产法等法律法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，违法组织施工，且在施工过程中未安排专门人员进行现场安全管理。

（四）现场勘查、鉴定情况

1.专家组现场勘查情况

专家根据现场勘查情况和综合相关信息资料进行分析，触电时间5秒左右，在钢架作业的两人反应不一，吴某雄只是感觉被电了一下，刘某清触电后手一直颤抖，这与两人触电回路电阻大小和个体差异有关，经分析，刘某清因触电心脏骤停（或诱发死者其他疾病）。

2.公安司法鉴定情况

（1）根据案情，死者刘某清当天与龙某鑫、袁某林、吴某雄3名工友在进行电熔机管道作业。作业过程中，3名工友发现刘某清用的电熔机从钢架上掉落下来，并看到电熔机的导线断了，连着电插板的导线落在钢架上，发现站在钢架上的刘某清有触电颤抖的表现，同时与其一起作业的工友吴某雄也有触电的感觉，随即吴某雄立即将钢架上的电线丢到地上，在拔除电源线插头后，3名工友一起把刘某清放躺在钢架上，发现刘某清不会说话了，但还在喘气。据此，死者刘某清有明确的触电过程。

（2）根据现场勘查，现场没有打斗痕迹和其他致死工具，且尸检未发现致命性机械性损伤。据此，可排除机械性致死的可能。

（3）根据现场勘查及尸表检验结果，现场有竖立的钢架、电熔机，电熔机尾部导线有熔断痕迹，死者右小腿中段有楔形创口和出血，创底平、创缘有隆起，有创面凹陷及表皮有剥脱及创面颜色情况，符合电击损伤特征。

公安司法鉴定结论为：综上所述，根据触电现场的存在及电击征象，刘某清符合电击致死。

（五）事故发生经过

2024年6月11日，贵州伟华体育科技有限公司与天柱县博晟机械维修中心签订购销合同[]，合同载明贵州伟华体育科技有限公司向天柱县博晟机械维修中心购买螺杆式空压机专用气管、三通、闸阀等空压机安装配件，同时包含安装工时费用。2024年6月11日，方某康以天柱县未来万家五金店名义与龙某鑫签订工程承包合同[]，将贵州伟华体育科技有限公司螺杆机管道安装项目承包给龙某鑫，龙某鑫雇佣袁某林、刘某清、吴某雄3人对螺杆式空压机专用气管进行安装。2024年6月13日10时25分许，龙某鑫、袁某林、刘某清、吴某雄4人在经开区轻工厂房7号楼一楼安装螺杆式空压机专用气管，刘某清和吴某雄一组在公司厂房一楼备料车间一个可升降金属架上作业，金属架的4个脚为绝缘塑料制成的万向轮，金属架正上方有一根金属材质的排气管，刘某清与吴某雄一组负责在2.3米高的金属架上进行PP-R管热熔连接作业，龙某鑫与袁某林一组在不远的另一金属架进行作业。刘某清和吴某雄在金属架上作业时，热熔机掉落到金属架上，导致热熔机的插线断成两节，连着电插板那截的断线掉到金属架上，断线裸露处与金属架接触，导致刘某清因触电颤抖，周边工友听到热熔机掉落声音后均朝刘某清干活这边看来，龙某鑫喊道“不好了，碰电了”，随即吴某雄将断线扔离金属架，自己也被电“麻一下”，随后袁某林把电源拔掉，现场几人合力把刘某清放躺到金属架上，发现刘某清当时已处于昏迷状态，但还有呼吸，随即龙某鑫拨打了120电话，随后贵州伟华体育科技有限公司2名管理人员刘某和梁某愿也赶到事故现场。

二、事故应急救援处置和评估

（一）事故现场应急救援处置情况

事故发生后，龙某鑫立即拨打了120急救电话，在救护车到来期间，因几人不懂急救知识，均没有对刘某清采取任何急救措施，十多分钟后急救车赶到，医生对刘某清采取了人工呼吸、心肺复苏、输氧以及注射肾上腺素和多巴胺等施救措施，在施救20分钟左右，发现没有效果后，建议送往锦屏县人民医院救治，随后将刘某清送往县人民医院救治，在县人民医院抢救30分钟左右，医生宣布刘某清死亡。

（二）事故信息接报及响应情况

2024年6月13日11时30分许，接到公司事故报告后，县公安局、县应急局、经开区安监局第一时间赶赴现场对事故现场进行勘验、勘查。

（三）事故善后处置情况

经调解，2024年6月19日，贵州伟华体育科技有限公司、方某康、龙某鑫三方与死者家属进行协商并达成一致意见，一次性赔偿死者家属35万元，至此善后处置结束。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，龙某鑫等人立即拆除电源，将刘某清放躺在钢架上，立即拨打了120急救电话，县委、县政府、经开区相关领导及经开区有关部门主要负责人第一时间赶赴现场进行处置。总体来说，事故处置及时，领导重视、靠前指挥，处置有序。经调查，刘某清触电时间仅5至6秒，触电后虽意识模糊但尚有呼吸，如果现场施救及时，救护处置有力有效，抢救过来的概率较大。通过评估，此次事故暴露出企业存在对事故应急处置重视不够、员工急救知识欠缺和互救能力不足等问题。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

事故调查组采信聘请专家组出具的《经开区“6·13”疑似触电事故技术分析报告》结论，认定事故的直接原因为：在施工过程中，电源线是从PC配电箱接220V电源到施工现场插座，一根电源线引自NKB-63/1P小型断路器，另一根电源线引自PC配电箱PE线，金属脚手架未与保护接地PE线连接，末级未配置独立的漏电保护电器。当连着插板的热熔机断线掉到金属架上时，断线裸露金属线与金属架接触，刘某清身体某部位与厂方金属材质的排气管接触，形成电流回路，导致刘某清因触电心脏骤停（或诱发死者其他疾病），后因抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

1.贵州伟华体育科技有限公司将安装工程发包给天柱县博晟机械维修中心施工，未与天柱县博晟机械维修中心签订安全生产管理协议或在合同中约定各自的安全生产管理职责，也未对龙某鑫等入场施工人员进行统一协调、管理和安全检查；未制定事故应急预案，施工人员未经应急救援演练和培训，不懂得应急救援处置措施和急救知识，未在有效时间内对死者采取急救措施，是导致该事故发生的间接原因之一。

2.天柱县博晟机械维修中心在未经贵州伟华体育科技有限公司同意的情况下，将承包螺杆式空压机管道安装项目以天柱县未来万家五金店名义转包给不具备相应安全生产条件的龙某鑫，未安排专门人员进行现场安全管理是导致该事故发生的间接原因之一。

3.龙某鑫在不具备相应安全生产条件承揽该施工项目并组织施工，放任刘某清违规作业，是导致该事故发生的间接原因之一。

4.经开区安监局在事发前多次深入贵州伟华体育科技有限公司开展安全检查，均未发现其安全生产管理薄弱和外包项目安全管理缺陷等问题，是导致该事故发生的间接原因之一。

四、相关单位（人员）存在的主要问题

（一）贵州伟华体育科技有限公司。未按规定与天柱县博晟机械维修中心签订专门的安全生产管理协议或在相关合同中约定各自的安全生产管理职责，没有对该项目在施工过程中的安全生产全面负责，也没有对龙某鑫等人的安全生产工作进行统一协调、管理和安全检查。

（二）天柱县博晟机械维修中心。未经贵州伟华体育科技有限公司同意的情况下，将承包螺杆式空压机管道安装项目以天柱县未来万家五金店名义转包给不具备相应安全生产条件的龙某鑫，未安排专门人员进行现场安全管理，以包代管、一包了之。

（三）龙某鑫。不具备相应安全生产条件承揽该施工项目并组织施工，放任刘某清违规作业，是导致该事故发生的间接原因之一。

（四）刘某清。使用电源线从PC配电箱接220V电源到施工现场插座，一根电源线引自NKB-63/1P小型断路器，另一根电源线引自PC配电箱PE线，金属脚手架未与保护接地PE线连接，末级未配置独立的漏电保护电器，违反了《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB50194-2014）第6.3.3条[]、《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）和《用电安全导则》（GB/T13869-2017）的相关规定要求，违规作业。

（五）经开区安监局。督促指导企业落实安全生产主体责任方面发力不足，常态化安全生产检查工作不深入，对企业长期存在违法施工建设及长期未履行建设项目安全生产“三同时”手续等方面失察。

（六）经开区管委会。没有树牢底线思维和红线意识，未能统筹好发展和安全的关系，片面追求经济发展，在招商引资过程中，放宽了落户企业安全生产要求，未督促相关部门加强企业落户事前事中监管。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

刘某清，男，35岁，龙某鑫雇佣进行螺杆式空压机管道安装的施工人员。使用电源线从PC配电箱接220V电源到施工现场插座，在金属脚手架未与保护接地PE线连接，末级未配置独立的漏电保护电器的情况下违规作业。违反了《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB50194-2014）第6.3.3条[]，《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）和《用电安全导则》（GB/T13869-2017）的相关规定要求，对事故的发生负有直接责任。鉴于刘某清在本次事故中已死亡，建议免于追究其相关责任。

（二）对事故相关责任人员和责任单位的处理意见

1.刘某，男，56岁，系贵州伟华体育科技有限公司主要负责人（厂长）。未履行生产经营单位的主要负责人相关职责，未督促落实本单位安全生产工作，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项[]的规定，建议由锦屏县应急管理局依法给予行政处罚。

2.龙某鑫[]，男，27岁，系管道安装项目施工负责人。不具备相应安全生产条件承揽该施工项目并组织施工，放任刘某清违规作业，对事故发生负有直接领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]规定，建议由锦屏县应急管理局依法给予行政处罚。

3.方某康，男，33岁，系天柱县博晟机械维修中心和天柱县未来万家五金店的实际负责人。将承包螺杆式空压机管道安装项目以天柱县未来万家五金店名义转包给不具备相应安全生产条件的龙某鑫施工，系违法转包主管人员，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款[]的规定，建议由锦屏县应急管理局依法给予行政处罚。

4.天柱县博晟机械维修中心。将承包的螺杆式空压机管道安装项目以天柱县未来万家五金店名义转包给不具备相应安全生产条件的龙某鑫施工，未安排专门人员进行现场安全管理，以包代管、一包了之，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]规定，建议由锦屏县应急管理局依法给予行政处罚。

5.贵州伟华体育科技有限公司。将安装工程发包给天柱县博晟机械维修中心施工，未签订安全生产管理协议或在合同中约定各自的安全生产管理职责，未对入场施工人员进行统一协调、管理和安全检查，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]规定，建议由锦屏县应急管理局依法给予行政处罚。

（三）其他处理建议

鉴于经开区安监局在督促指导企业落实安全生产主体责任和常态化开展安全生产“打非治违”等方面落实不力，建议经开区安监局分别向县人民政府和经开区管委会作出深刻书面检讨。

六、事故主要教训

（一）“生命至上、安全第一”的理念没有牢固树立。经开区管委会没有树牢底线思维和红线意识，未能统筹好发展和安全的关系，片面追求经济发展，在招商引资过程中，放宽了落户企业安全生产要求，存在变相以降低企业安全生产要求作为招商引资条件，未督促相关部门加强事前事中监管。经开区安监局安全生产检查不深不细不实，监管人员发现问题解决问题的意愿不够强烈和能力水平不高，虽多次深入该企业开展安全检查，但一直未能发现企业长期存在违法施工建设行为，也未按要求督促企业依法履行建设项目安全生产“三同时”手续，没有把“生命至上、安全第一”理念落实到行动上，没有守住安全底线，最终酿成该起事故。

（二）企业违法违规发包以及安全生产意识薄弱。贵州伟华体育科技有限公司将施工项目包而不管、一包了之，未按规定与承包方签订专门的安全生产管理协议或在相关合同中约定各自的安全生产管理职责，没有对该项目在施工过程中的安全生产工作全面负责，也没有对现场施工人员的安全生产工作统一协调、管理。能否保证安全生产，企业最直接最关键，有关部门必须综合运用各种手段、采取有力有效措施，倒逼企业履行安全生产主体责任，才能掌握安全生产工作的主动权。

（三）企业应急处置不力，急救能力有待提高。在调查时，据现场施工人员反映，刘某清触电时间仅5至6秒，触电后尚有呼吸，因未制定事故应急预案和现场人员不懂应急急救知识，在救护车到来的十多分钟里没有对刘某清采取心肺复苏和人工呼吸等救治措施，错失了最佳救治时间。纵观本次事故，应急处置不力和急救能力不足是导致事故发生的重要因素。

七、事故防范和整改措施建议

（一）切实担负起防范化解安全风险的责任。经开区党工委、管委会要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，在统筹经济发展、生产建设中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线，严防因漏管失控而引发事故。

（二）深入开展“打非治违”和隐患排查治理。经开区管委会各有关部门要深入开展“打非治违”线索排查，对排查发现的无资质施工、不具备相应安全生产条件承揽项目施工、工程违法分包转包行为，以及无相应资质证书从事生产经营建设活动等违法线索，要及时移交有关县直部门进行查处。深入开展安全隐患排查治理，加强施工现场的安全生产管理，落实各项安全生产规章制度，对施工现场安全隐患开展深入排查，发现隐患及时排除后方可进行施工作业。经开区安监局要及时督促落地企业落实安全生产“三同时”相关手续，杜绝企业安全生产先天不足的情况出现。

（三）以案示警及时召开事故现场警示会。经开区管委会要组织各职能部门和各企业召开“6·13”触电事故警示会，认真吸取事故经验教训，强化安全意识，严格落实企业安全主体责任，筑牢安全防线，紧绷“安全弦”，认真排查生产建设过程中的违法行为和薄弱环节，有效防范和遏制生产安全事故的发生。同时要举一反三，深刻剖析事故原因，完善和落实“从根本上消除事故隐患”的责任链条、制度成果、管理办法和工作机制，扎实推进安全生产治理体系和治理能力现代化，全力维护好人民群众生命财产安全，防止类似事故的发生。

（四）强化企业安全生产主体责任的落实。贵州伟华体育科技有限公司要认真履职，引以为戒，深刻吸取“6·13”触电事故教训，务必高度重视安全生产工作，及时制定事故应急预案，加强应急急救知识培训，强化应急救援演练。贵州伟华体育科技有限公司要自觉落实安全生产“三同时”相关手续，要将建设工程项目发包给具备安全生产条件或者相应资质的单位，统筹好安全生产统一管理、协调责任。制定和完善各项规章制度，建立健全安全生产责任制，采取切实有效的安全措施，严防各类安全事故的发生。